Conseil juridique

Si des médicaments sont prescrits lors d’une visite chez le médecin, par exemple pour le premier traitement médicamenteux, la question des coûts se pose toujours. Il est généralement clair que les caisses maladie couvrent les coûts, mais la question peut se poser de savoir si les médicaments sont payés directement par la caisse maladie en cas de retrait en pharmacie.

En Suisse, il existe deux systèmes de remboursement différents pour les caisses maladie. Si la personne concernée paie elle-même les factures du médecin et de la pharmacie et est remboursée par la caisse maladie, on parle du système du tiers garant. Cela peut être problématique dans le cas de médicaments coûteux comme les anti-TNF alpha. Dans le cadre du système du tiers payant, les médicaments sont facturés directement à la caisse maladie et la personne assurée ne doit pas avancer les frais.

Conseil: renseignez-vous sur le modèle utilisé par votre caisse maladie pour la prise en charge de médicaments.

Les physiothérapies ne doivent être prises en charge par la caisse maladie à titre obligatoire que si elles sont effectuées par des physiothérapeutes qualifiés sur prescription médicale. Les prestations obligatoires de l’assurance obligatoire des soins comprennent également la thérapie de groupe, dans la mesure où celle-ci est médicalement prescrite et se déroule sous la direction d’un physiothérapeute remplissant les conditions de facturation.

Important: pour chaque prescription médicale, les coûts de neuf séances au maximum sur une période de trois mois sont couverts. Ensuite, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Si la physiothérapie est poursuivie au-delà de 36 séances de thérapie, les caisses maladie ne la financent que sur ordre du médecin de leur choix, de même lorsque plus de neuf séances sont nécessaires dans un délai de trois mois.

Lors de séjours de cure médicalement prescrits, les caisses maladie versent une contribution de CHF 10.- par jour pendant 21 jours par an au maximum et uniquement chez des prestataires de services agréés en Suisse.

Conseil: avant de commencer une cure thermale, vous devriez vous renseigner auprès de votre assureur maladie si la station thermale choisie est agréée et quelles prestations thérapeutiques sont prises en charge. Renseignez-vous également sur vos assurances complémentaires, car celles-ci peuvent prévoir des contributions plus élevées et des séjours à l’étranger.

En cas de changement de la caisse maladie dans le domaine de l’assurance de base obligatoire, les assurances complémentaires souscrites restent dans l’ancienne caisse maladie, donc la caisse maladie peut en général être changée sans problèmes. Il est toutefois conseillé d’évaluer au préalable précisément les prestations et les coûts attendus. En ce qui concerne l’assurance de base, le catalogue des prestations est le même chez toutes les assurances, mais il existe des différences au niveau du service, par exemple si les factures sont payées directement par la caisse maladie ou si le remboursement du montant payé doit être demandé à la caisse maladie. Il existe également des différences entre les assurances en ce qui concerne le libre choix du médecin, le contact préalable d’une consultation téléphonique ou le retrait de médicaments auprès d’une pharmacie partenaire de l’assurance. La résiliation doit en règle générale parvenir par écrit à l’ancienne caisse maladie avant la fin du mois de novembre.

Important: ne résiliez jamais une assurance complémentaire sans vous être informé au préalable précisément sur les conditions de souscription d’assurances complémentaires auprès d’une autre caisse maladie. Dans le domaine des assurances complémentaires, les assureurs peuvent refuser des personnes, fixer les primes en fonction de l’âge et du sexe et formuler des réserves en fonction de l’état de santé d’une personne.

Il n’y a obligation de fournir des renseignements sur la santé que si la maladie ou la prise de médicaments ont une incidence concrète sur l’aptitude ou la capacité de travail pour le poste proposé.

Si tel n’est pas le cas, la maladie peut être dissimulée. Lors d’une question directe de l’employeur visant à savoir si l’on souffre d’une maladie, on peut aussi répondre par la négative.

On doit fournir des informations véridiques sur les maladies existantes dans le questionnaire de santé. L’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie peut exclure le versement d’indemnités, par exemple en cas de maladie préexistante. Par ailleurs, si les informations fournies dans le questionnaire sont fausses, il y a réticence et l’assureur a le droit de se retirer du contrat s’il a connaissance des fausses informations.

La caisse de pension peut exiger qu’un questionnaire de santé soit rempli, puis appliquer une réserve de santé pour une période maximale de cinq ans, c’est-à-dire que la caisse de pension ne doit verser que les prestations de la prévoyance obligatoire si une invalidité résulte de cette maladie pendant la période de la réserve. Au terme de la période de cinq ans, la caisse de pension doit verser la totalité des prestations, qu’elles soient liées ou non à une maladie préexistante.

Important : ceci ne s’applique qu’à la prévoyance professionnelle surobligatoire facultative (c’est-à-dire à partir d’un salaire annuel assuré supérieur à CHF 84 600). Pour le salaire allant jusqu’à CHF 84 600, vous êtes assuré par exemple en cas d’invalidité malgré la réserve de la caisse de pension et recevriez une rente d’invalidité correspondante de la caisse de pension.

En principe, l’employeur doit tenir compte de l’état de santé de ses employés. Le dialogue avec l’employeur doit par conséquent être cherché dans tous les cas, afin de trouver une solution. En accord avec l’employeur, il existe la possibilité de réduire volontairement la charge de travail si l’employeur y consent.

Attention: une réduction volontaire de la charge de travail entraîne cependant une baisse de salaire, ce qui pourrait mener à une réduction de la rente en cas d’invalidité ultérieure. Par conséquent, il est important que le médecin traitant documente dans ses antécédents médicaux que la capacité de travail est réduite, car l’AI doit ainsi supposer lors d’une invalidité que, sans problèmes de santé, vous travailleriez à plein temps.

L’employeur est bien sûr libre de financer de tels achats, mais il n’y a aucune obligation de le faire.

Sinon, vous pouvez également vous adresser à l’AI, car celle-ci fournit des aides spécialement conçues pour les personnes souffrant de restrictions ou prend en charge une partie ou la totalité de leur financement. La condition préalable est toutefois qu’une invalidité soit déjà survenue (ce qui est en règle générale seulement le cas un an après la survenance de l’incapacité de travail) ou que les moyens auxiliaires soient remis dans le cadre de l’intervention précoce de l’AI, ce qui nécessite une inscription auprès de l’AI. Enfin, l’AI ne couvre que les frais supérieurs à CHF 400.

Conseil: l’inscription auprès de l’AI ne doit pas nécessairement viser le versement d’une rente d’invalidité. Elle peut déjà être réalisée en cas de menace d’incapacité de travail, lorsque celle-ci n’est pas encore devenue réalité, dans le but de préserver l’emploi respectivement de prévenir la survenue d’une invalidité.

La réduction de 50 % de la charge de travail attestée par un médecin donne droit à une indemnité journalière en cas de maladie dans le cadre de l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie (en règle générale à partir d’une incapacité de travail de 25 %). Si aucune assurance d'indemnités journalières en cas de maladie n’a été souscrite, il existe un droit au paiement du salaire pendant une certaine période (au moins trois semaines), qui est prolongée en conséquence en cas d’incapacité partielle de travail.

Conseil: vous devriez vous inscrire auprès de l’AI au plus tard au moment de la confirmation médicale de l’incapacité de travail si vous supposez que celle-ci durera plus longtemps, car il faut souvent plusieurs années avant qu’une éventuelle rente d’invalidité soit versée.

Pendant l’incapacité de travail pour cause de maladie, il y a une période de blocage de 30 à 180 jours pour les licenciements, selon la durée de la relation de travail. Ce n’est qu’après l’expiration de ce délai qu’un préavis ordinaire de résiliation peut être donné. Les préavis de résiliation donnés pendant la période de blocage sont nuls respectivement le délai de préavis est prolongé en conséquence.

Exemple: Monsieur Müller a une incapacité de travail de 50 % en raison de sa maladie. Comme il ne travaille pour son employeur que depuis moins d’un an, il existe une obligation légale de verser le salaire pendant trois semaines. En cas d’incapacité de travail de 50 %, Monsieur Müller perçoit le plein salaire pendant six semaines, puis uniquement le salaire pour le travail effectivement effectué. Lors d’un délai de préavis d’un mois, une résiliation ne serait effective qu’après deux mois, en raison du délai de blocage.

Si l’employeur a souscrit une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie pour ses employés, les conditions d’assurance sont déterminantes. Certaines compagnies d’assurance continuent à verser des indemnités journalières après la résiliation, tandis que chez d’autres un passage à l’assurance individuelle devrait être effectué pour que d’autres indemnités journalières puissent être versées. Cela est souvent très coûteux, car des primes élevées sont prévues.

Une autre possibilité est l’inscription auprès de l’assurance chômage. Une personne inscrite auprès de l’assurance invalidité (AI) pour recevoir des prestations, qui est au chômage complet mais ne peut, pour des raisons de santé, travailler qu’à temps partiel et qui est disposée à accepter un emploi dans la mesure de sa capacité de travail médicalement certifiée (mais au moins 20 pour cent), a droit à une indemnité de chômage complète sur la base de l’obligation de prestation préalable de l’assurance chômage. Si les conditions sont remplies, les indemnités journalières de chômage peuvent couvrir la période allant jusqu’à la perception d’une rente d’invalidité ou à l’amélioration de l’état de santé.

L’AI connaît deux périodes d’attente avant qu’une rente puisse être versée. D’une part, il y a invalidité seulement lorsque l’incapacité de travail a duré au moins un an. D’autre part, l’AI commence avec le paiement de la rente au plus tôt six mois après l’inscription.

L’inscription auprès de l’AI devrait par conséquent toujours avoir lieu le plus tôt possible. Toutefois, au plus tard six mois après le début de la maladie respectivement de l’incapacité de travail. Comme la procédure AI peut prendre plusieurs années, la rente est généralement versée qu’à une date ultérieure, mais rétroactivement à six mois après l’inscription.

L’AI propose des mesures d’intégration, des orientations professionnelles, des formations professionnelles initiales, des services de placement et des réorientations professionnelles. Ce n’est que lorsque toutes ces mesures n’ont pas permis d’améliorer la capacité de travail que le versement d’une rente d’invalidité est examiné.

Pour les patients spondylarthritiques, les réorientations professionnelles sont particulièrement importantes, car elles leur permettent de se réorienter vers une profession physiquement moins pénible. Par exemple de maçon à dessinateur en bâtiment.

L’AI prend en charge les frais de formation et verse des indemnités journalières pour la durée de la réorientation.

Conseil: les mesures de l’AI nécessitent une participation active, mais peuvent permettre de surmonter les impasses financières, du fait qu’elles peuvent débuter immédiatement après la réception de la demande et qu’une indemnité journalière peut être versée, tandis que plusieurs années peuvent s’écouler avant le versement d’une rente.

Une rente d’invalidité n’est versée qu’à partir d’un degré d’invalidité de 40 %. Une comparaison de revenus est effectuée pour déterminer le degré d’invalidité. Pour ce faire, le revenu perçu avant la survenance de l’atteinte à la santé est comparé avec le revenu hypothétique qui pourrait être perçu après l’achèvement des mesures d’intégration.

Exemple: si un revenu annuel de CHF 60 000 a été atteint avant l’invalidité et qu’un revenu annuel de CHF 35 000 peut encore être atteint après la réorientation, le taux d’invalidité est de 41,6 %.

Attention: une rente d’invalidité n’est versée qu’à partir d’un degré d’invalidité de 40 %. La caisse de pension versera une rente d’invalidité de la prévoyance professionnelle conformément à la décision de l’assurance invalidité. Le degré d’invalidité déterminé par l’AI est déterminant.

En cas de doute sur la compétence de conduite d’un conducteur, l’autorité cantonale peut ordonner une course de contrôle avec un expert de la circulation. Elle peut ordonner une course de contrôle médicalement accompagnée visant à évaluer l’aptitude à la conduite si, dans le cadre d’examens médicaux, des doutes surviennent quant à l’aptitude à la conduite d’une personne.

Généralement, il n’existe pas non plus de course de contrôle régulière sans motif pour les seniors (arrêt du Tribunal fédéral 6A.3/2007 du 15 mars 2007). Si un conducteur âgé s’est fait remarquer en raison d’erreurs de conduite qui peuvent être dues à une baisse de performance due à l’âge, l’ordre d’une course de contrôle est justifié. Il en va de même pour les personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante, de sorte qu’une course de contrôle ne peut être ordonnée que si elle a été précédée de certains comportements particuliers dans la circulation routière.

Une plainte peut être déposée contre l’ordre d’une course de contrôle si celle-ci a été ordonnée de manière illégitime. Ce n’est en revanche pas possible contre le résultat d’une course de contrôle.
Selon le résultat de la course de contrôle et des vérifications médicales, l’aptitude à la conduite peut être maintenue ou maintenue sous réserve de certaines conditions (p. ex. adaptation technique ou uniquement voiture avec boîte de vitesse automatique). En cas d’échec lors de la course de contrôle, le permis de conduire est retiré.

Il est conseillé de prendre quelques leçons de conduite chez un moniteur disposant d’une concession avant la course de contrôle.